El cólera es una enfermedad aguda, diarreica, que se manifiesta como una infección intestinal. Es provocada por la bacteria Vibrio cholera y ha creado a lo largo de la historia epidemias que han cobrado la vida de millones de personas. Su reaparición en República Dominicana en 2010 obligó a tomar urgentes medidas sanitarias que contribuyeron a paliar los efectos de la enfermedad y a reducir su incidencia en la población, a pesar de que la misma presentó niveles de epidemia en algunas regiones del país. Un informe realizado anteriormente por el Observatorio Político Dominicano y los datos del Ministerio de Salud Pública permiten examinar la propagación de la infección posterior a su reaparición, la evolución de los brotes a través del tiempo y la letalidad -general y por provincia- de los casos reportados.
Fanny Vargas
Coordinadora
Introducción
La isla Española no había registrado un caso de cólera en más de cien años hasta después del terremoto que destruyó gran parte de la capital haitiana en enero de 2010. Aquel devastador fenómeno empeoró las condiciones de salubridad y hacinamiento del vecino país, pero también trabajo consigo asistencia y personal de prácticamente todo el mundo. Con estos últimos parece haber migrado el cólera a la isla en octubre de ese año.
El 15 de noviembre de 2010 se confirmó el primer caso de la enfermedad en República Dominicana. Un inmigrante haitiano que demandó atención y fue ingresado en un centro sanitario de Higüey, provincia La Altagracia, resultó positivo. La situación activó la vigilancia intensificada de cólera en todo el territorio nacional. A partir de esa fecha y hasta el 31 de diciembre de ese mismo año, se notificaron 662 casos sospechosos1 y cerca de 11 defunciones asociadas a la enfermedad. Un año después, en diciembre de 2011, la cantidad de nuevos casos (sospechosos) alcanzó los 21,000, con 371 fallecimientos, mientras que en 2012 las cifras descendieron a 7,860 y 66 defunciones igualmente sospechosas. Los datos disponibles para el 2013 indican que al 25 de mayo hubo 1,016 casos de cólera y 19 defunciones, todos sospechosos, relacionadas con la infección.2
Gráfico No. 1
Casos de cólera reportados por año
Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud Pública.
Patrón de infección
Un mes después de la detección del primer caso de cólera (reportado en la semana epidemiológica3 45, periodo comprendido del 4 al 10 de noviembre), la mayor parte de las provincias no presentó casos confirmados de la enfermedad. Sin embargo, de Noviembre a principios de Diciembre se registraron casos en Elías Piña (39), San Juan (29), Santiago (30) y Santo Domingo (17), lo que indica que el patrón de infección siguió una dirección oeste-este, con excepción de Santiago de los Caballeros. Dentro de Elías Piña se destacaron por su incidencia los municipios de Bánica y Comendador, con 24 y 11 casos respectivamente.
Mapa No. 1
Casos de cólera reportados al 31 de diciembre de 2010
Fuente: OPD-FUNGLODE a partir de los Boletines Epidemiológicos Semanales del Ministerio de Salud Pública.
Los datos precedentes indican que en territorio dominicano, la propagación de la enfermedad fue rápida en los espacios donde se concentra la población pobre, en la frontera, en las regiones periurbanas, en las comunidades rurales y en los bateyes, así como en provincias donde residen grandes núcleos poblacionales con poco acceso al agua potable y a facilidades de disposición de aguas residuales y basura.
Desarrollo de la epidemia
Durante el año 2011, la epidemia presentó dos etapas: en los primeros meses, los casos registrados fueron observados en comunidades rurales de la zona fronteriza, donde las intervenciones de atención primaria realizadas por las autoridades de Salud Pública fueron efectivas en mantener estable la incidencia de casos. Luego, al inicio de la temporada de lluvias (correspondiente a la semana epidemiológica 18 [1-7 de mayo]), se observaron incrementos constantes de los casos sospechosos entre mayo y julio, meses en los cuales resultaron afectadas las regiones urbano-marginales de las principales ciudades como Santo Domingo, el Distrito Nacional, San Cristóbal y Santiago.
El mapa No. 2 permite apreciar la evolución de los brotes registrados en los centros urbanos con grandes concentraciones de áreas marginadas.
Mapa No. 2
Casos de cólera reportados al 30 de junio de 2011
Fuente:OPD-FUNGLODE a partir de los Boletines Epidemiológicos Semanales del Ministerio de Salud Pública.
La curva epidémica presentada en el Gráfico No. 2 muestra un aumento rápido a partir de la semana epidemiológica 20 (15-21 de mayo de 2011). El punto máximo se registra durante la segunda semana de junio, con alrededor de 1,900 casos sospechosos. Luego se verifica una reducción gradual hasta finales de año, salvo un incremento en la SE49, producto de un brote en la comunidad Sabana del Puerto, provincia Monseñor Nouel.
Gráfico No. 2
Curva epidémica del cólera, 2010-2013
Fuente: OPD-FUNGLODE a partir de los Boletines Epidemiológicos Semanales del Ministerio de Salud Pública.
La tendencia decreciente de los casos de cólera continuó en el primer cuatrimestre de 2012, representando una reducción de 22% comparado con el mismo período del año anterior. Para el resto del año se registró una disminución constante de los casos, con la excepción de brotes aislados en algunas comunidades.
La excepción a la tendencia indicada la constituyó el municipio Tamboril. Durante la segunda semana de abril se produjo un brote que puso a la provincia Santiago en alerta roja debido al incremento de la ocurrencia (un promedio de 80% de todos los casos reportados a escala nacional hasta el mes de julio) y la letalidad que se fue desarrollando. Es probable que el origen del brote se encontrara en una avería del sistema de drenaje pluvial causada por las fuertes lluvias que se registraron en la zona. El brote continuó hasta finales de junio, cuando comenzó a disminuir, para reactivarse a principios de agosto; luego se redujo rápidamente. En total se reportaron unos 2,112 casos sospechosos.4
Casos de cólera reportados al 30 de junio de 2012
Fuente: OPD-FUNGLODE a partir de los Boletines Epidemiológicos Semanales del Ministerio de Salud Pública.
Otros brotes de vigilancia especial ocurrieron en Moca (Espaillat) a partir del 28 de octubre, con 318 casos sospechosos; y Jarabacoa (La Vega) a principios de diciembre, con 79 casos.
En general, el 2012 experimentó una reducción constante de los casos registrados, exceptuando varios brotes aislados en tres comunidades. En comparación con diciembre de 2011, el año terminó con una reducción de 37% en el número de casos. El mapa No. 4 muestra que para fin de año, la incidencia había mermado en la mayor parte de las provincias y se concentraba en Santiago y Espaillat, producto de la aglomeración de personas, de las cuales, alrededor del 70% consume agua no tratada y tampoco tiene acceso a sistema de deposición de aguas residuales.
Mapa No. 4
Casos de cólera reportados al 31 de diciembre de 2012
Fuente: OPD-FUNGLODE a partir de los Boletines Epidemiológicos Semanales del Ministerio de Salud Pública.
Para inicios de 2013 se observó la reducción de los casos sospechosos reportados. Una comparación entre los datos registrados a enero-abril de este año (SE1-18) y el mismo período del año anterior muestra una disminución de 52% en la ocurrencia de casos sospechosos.
Mapa 5
Casos de cólera reportados al 25 de mayo de 2013
Fuente: OPD-FUNGLODE a partir de los Boletines Epidemiológicos Semanales del Ministerio de Salud Pública.
Según los últimos datos disponibles, los casos de cólera tienden a concentrarse en las zonas de mayor población como Santiago, Santo Domingo y San Pedro de Macorís. Esto se debe a la gran parte de la población que reside en sectores marginados con pobre o ningún acceso a agua inocua y saneamiento. Existen en adición, focos en Baoruco, La Romana y La Altagracia; y brotes pequeños y aislados en el Distrito Nacional, Duarte, Monte Cristi, Puerto Plata, San Cristóbal, Sánchez Ramírez, Valverde, Monseñor Nouel y San José de Ocoa.
Los últimos datos disponibles indican que los hombres tienen una mayor tasa de infección (0.23%) respecto a las mujeres (0.17%). Estas diferencias apuntan a que los hombres tienen una mayor exposición al cólera por razones ocupacionales.5
Mortalidad
Todos los años se han notificado defunciones en todos los grupos de edad y sexo. Las defunciones registradas desde el inicio de la epidemia totalizan alrededor de 456 personas. Casi el 80% de las muertes ocurrieron en el transcurso del año 2011.
Gráfico No. 3
Defunciones por año
Fuente: OPD-FUNGLODE a partir de los Boletines Epidemiológicos Semanales del Ministerio de Salud Pública.
Un indicador importante a la hora de estudiar una epidemia es la tasa de letalidad, definida como el número de defunciones entre el total de infectados multiplicado por 100. Esto indica la proporción de muertes dentro de un determinado brote. El gráfico No. 4 muestra la letalidad para cada año.
Gráfico No. 4
Tasa de letalidad por año
Fuente: OPD-FUNGLODE a partir de los Boletines Epidemiológicos Semanales del Ministerio de Salud Pública.
A pesar del menor número de casos registrados en 2013, la tasa de letalidad para está en 1.9%, mayor que para todos los años anteriores.
Casos sospechosos de cólera y tasa de letalidad, 2010-2012
Fuente: OPD-FUNGLODE a partir de los Boletines Epidemiológicos Semanales del Ministerio de Salud Pública.
El Ministerio de Salud Pública observa que la letalidad se incrementa a partir de los 45 años y es mayor en hombres que en mujeres. Cerca del 20% corresponde a ciudadanos haitianos que se encontraban viviendo en el país.6
Cerca del 50% de las defunciones ha ocurrido en cinco hospitales de referencia nacional del Gran Santo Domingo.
En los gráficos siguientes se puede apreciar la variación semanal de la letalidad mientras avanza la infección.
Gráfico No. 6
Casos sospechosos de cólera y tasa de letalidad, 2013
Fuente: OPD-FUNGLODE a partir de los Boletines Epidemiológicos Semanales del Ministerio de Salud Pública.
La evolución semanal de los casos sospechosos y las defunciones parecen indicar una buena respuesta ante las emergencias, pero una vigilancia continua deficiente. Cuando los casos reportados indican epidemia, las defunciones no se disparan; cuando se reduce la cantidad de casos, entonces aumentan las defunciones.
Tanto la incidencia de ataques como la letalidad presentan variaciones considerables a nivel provincial, como se puede observar en el gráfico número 7.
Al totalizar la letalidad por provincia, se observa que las que presentan mayores tasas, exceptuando a Elías Piña, son las que menos casos sospechosos tienen registrados. ¿Qué podría explicar esta situación? Probablemente muchos brotes son detectados a partir de una notificación de defunción, como se observó en Independencia, La Romana, San Cristóbal, Peravia, Monte Plata, Dajabón y Duarte.7
Tasa de letalidad y casos de cólera por provincia
Fuente:OPD-FUNGLODE a partir de los Boletines Epidemiológicos Semanales del Ministerio de Salud Pública.
Nota: Se excluyeron del gráfico las provincias con tasa de letalidad cercana a 0.0.
Medidas de control implementadas
A partir de la confirmación de la presencia de cólera en Haití en 2010, las autoridades de Salud Pública establecieron la vigilancia microbiológica de las enfermedades diarreicas agudas (EDA) en la población mayor de cinco años de edad atendida en los hospitales provinciales. Esto se unió a la notificación inmediata de todo caso de diarrea líquida (caso sospechoso), la cual ya estaba establecida en las normas nacionales y de conformidad con el Reglamento Sanitario Internacional vigente.
Debido a que el agua contaminada para bañarse o beber se identificó como el principal mecanismo para adquirir la infección, se puso mayor énfasis en el tratamiento del agua de consumo humano y la intensificación de medidas de saneamiento adaptadas a necesidades de cada situación. En este contexto, se realizó un levantamiento de necesidades de servicios sanitarios en Elías Piña, San Juan y Azua, y se iniciaron proyectos de construcción de acueductos, alcantarillado y cloración de agua para cubrir las brechas de estos servicios en estas tres provincias.
La cooperación entre diversos sectores del Estado, como el Ministerio de Salud, el Centro de Operaciones de Emergencias, el Ministerio de Medio Ambiente y la Corporación de Acueducto y Alcantarillado de Santo Domingo, fue clave para establecer mecanismos de prevención de la amenaza en territorio dominicano.
Con el apoyo de expertos de la OMS/OPS, CDC, USAID, UNICEF, la Cruz Roja, la Unión Europea, la Agencia Española de Cooperación para el Desarrollo (AECID), el Departamento para el Desarrollo Internacional del Reino Unido (DFID) y otras organizaciones se realizó una rápida capacitación y supervisión inmediata en el cumplimiento de los protocolos y guías de atención/respuesta al cólera en los distintos ámbitos del sistema de salud.
Otra medida determinante fue el abastecimiento de insumos y medicamentos en las redes de servicios de salud públicas y el PROMESE, en adición a los kits de tratamiento para pacientes con cólera de moderada a severa a través de las redes de servicios de salud.
Además de apoyo logístico, estas instituciones brindaron recursos financieros esenciales que permitieron reforzar el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, mejoraron la capacidad nacional de la Red de Laboratorios de Salud Pública para el diagnóstico del cólera y diagnósticos diferenciales, así como la vigilancia en agua y alimentos. Fue posible contar con insumos para clorar las fuentes de agua, reforzando la capacidad de los inspectores sanitarios para la rápida intervención de las fuentes de agua de consumo, respuesta que ha sido determinante para controlar los brotes comunitarios y reducir la incidencia.
Se implementaron las Unidades de Tratamiento de Cólera, se dotó de insumos a la Red Nacional de Servicios de Salud y hubo una importante movilización social y de comunicación para la prevención de la epidemia: se produjeron masivamente (tanto en español como creole) volantes, afiches, folletos para estudiantes, profesores, comunidades y hogares, mensajes de televisión y radio, con el objeto de educar a la población general en medidas preventivas.
Conclusión
A tres años del inicio de la epidemia, la situación parece estar bajo control en territorio dominicano. Los casos reportados han disminuido de modo sostenido y los brotes se han reducido en frecuencia y mortalidad.
Por otro lado, a pesar de que la incidencia de infección se ha reducido y el número de muertes también, la tasa de letalidad ha aumentado. Es decir, aunque hay menos personas infectadas, actualmente muere un porcentaje más alto de quienes son infectados que cuando la epidemia estuvo en su cenit. La situación sugiere la necesidad de revisar la política de atención primaria.
Los organismos internacionales han reconocido la efectividad de las medidas adoptadas por el Ministerio de Salud Pública en el manejo de la enfermedad. Sin embargo, las autoridades reconocen que hay varias oportunidades de mejora, como evidencia el hecho de las diferencias de letalidad entre los hospitales de referencia nacional y algunos hospitales regionales, que demostraron mayor efectividad en la atención a los casos.
La provincia de Santiago de los Caballeros destaca por su incidencia de casos en todos los años. Esto podría deberse al rápido crecimiento que ha experimentado la ciudad y los municipios aledaños, asociado a numerosos problemas de distribución de agua potable y servicios sociales. En efecto, el municipio de Tamboril, uno de los mayores productores agrícolas de la provincia y por tanto, de especial atractivo para trabajadores migrantes, fue foco de la epidemia después de experimentar fuertes lluvias que averiaron el sistema de alcantarillado local.
La eliminación del cólera en la isla tomará tiempo. El comportamiento de la epidemia ha sido muy diferente en Haití y en República Dominicana, registrándose casi 20 veces más casos y defunciones en Haití, debido a las condiciones de vida y acceso al agua potable y alcantarillado, que definen la magnitud y curso de la enfermedad. En adición, el ciclo de clima tropical propicia periodos de alta incidencia de infección durante la temporada de lluvias.
El desafío para el futuro próximo es disminuir la tasa de letalidad a menos de 1%. Queda por verse el desarrollo de los acontecimientos para el resto del año, con una temporada de lluvias que recién inicia, que podría incrementar la transmisión de la bacteria del cólera y generar nuevos brotes. Se han dado pasos en la dirección correcta, pero mientras continúe en Haití la epidemia, hace falta una campaña unificada que explícitamente busque la erradicación en la isla completa, y esta es una labor que requiere cooperación internacional.
Bibliografía
Dirección General de Epidemiologia, Ministerio de Salud Pública. Boletines Epidemiológicos Semanales. Años 2010, 2011, 2012, 2013. Santo Domingo. Disponibles en: http://digepisalud.gob.do/boletines/boletines-semanales.html.
Ministerio de Salud Pública, Organización Panamericana de la Salud (2012). Cólera en República Dominicana: Lecciones aprendidas a un año de la epidemia. Santo Domingo: OPS.
Ministerio de Salud Pública (2011). Memoria anual 2010. Santo Domingo: MSP.
Ministerio de Salud Pública (2012). Memoria de Gestión 2008-2012. Santo Domingo: MSP.
Jiménez, F. (2011). Cólera: Incidencia, propagación y siniestralidad en República Dominicana. Santo Domingo: OPD-Funglode.
Notas
1. Casos sospechosos: aquellos que presentan diarrea líquida inusual. Casos confirmados: cultivos de laboratorio confirman la presencia de la bacteria. Esta comprobación es imposible de hacer para todos los casos en medio de una epidemia. Fuente de los datos: Ministerio de Salud Pública, Organización Panamericana de la Salud (2012). Cólera en República Dominicana: Lecciones aprendidas a un año de la epidemia. Santo Domingo: OPS.
2. Fuente: Boletines Epidemiológicos Semanales, Dirección General de Epidemiología. Años 2010, 2011, 2012, 2013.
3. Período de siete días en que se agrupan los padecimientos o eventos epidemiológicos para programar la vigilancia epidemiológica.
4. Estos datos no resultan del todo fiables por razones varias, incluyendo el hecho de que todos los datos registrados están sujetos a verificaciones posteriores.
5. Ministerio de Salud Pública, Organización Panamericana de la Salud (2012). Cólera en República Dominicana: Lecciones aprendidas a un año de la epidemia. Santo Domingo: OPS. Los datos sobre las tasas de ataque por género no existen actualizados, y los boletines semanales no desagregan.
6. Ministerio de Salud Pública, Organización Panamericana de la Salud (2012). Cólera en República Dominicana: Lecciones aprendidas a un año de la epidemia. Santo Domingo: OPS.
7. Ministerio de Salud Pública, Organización Panamericana de la Salud (2012). Cólera en República Dominicana: Lecciones aprendidas a un año de la epidemia. Santo Domingo: OPS.
