El avance del virus de la chikunguya y el fallecimiento de 11 niños durante el fin de semana del 3 al 5 de octubre en el Hospital Infantil Robert Reid Cabral, pusieron en la palestra las debilidades históricas del sector salud.
Juan Pérez Osorio
Monitor
(Santo Domingo, 27 de enero de 2015). Durante el año 2014 el sector salud se vio sacudido por varios acontecimientos que lo pusieron en el centro de fuertes debates públicos: el arrollador avance del virus de la chikunguña, con 524,297 casos y varios fallecimientos probables, así como la muerte de 11 niños durante el fin de semana del 3 al 5 de octubre en el Hospital Infantil Robert Reid Cabral. Este último hecho significó la destitución del entonces ministro de Salud Pública y casi todo su gabinete, junto con la directora del centro asistencial. Por consiguiente, la situación retrató algunas de las ancestrales debilidades del sector salud, así como los pobres resultados de la República Dominicana en los diferentes indicadores básicos.
A pesar de que el problema sanitario del país conlleva el análisis de múltiples factores, sobre todo de índole económico y sociodemográfico, es posible dilucidar las distintas causas del panorama actual, junto con sus posibles soluciones.
Función de rectoría
Desde la perspectiva rectora, el Ministerio de Salud Pública (MSP) ejerce funciones que abarcan fundamentalmente el desarrollo del marco jurídico, la regulación sanitaria de mercados básicos (agua, alimentos y medicamentos), la formulación y evaluación de políticas y normas técnicas de garantía de calidad dirigidas a las diferentes instituciones públicas y privadas, entre otros actores sociales comprometidos con la producción de salud, y distribuir los fondos del sector salud, que por vía de la ley de presupuesto general del Estado, le son asignados (Ley 42-01, 2001).
La forma más rápida de evaluar el desempeño del MSP como ente rector del sector salud, es observando el comportamiento de su ejecución presupuestaria. Es decir, en qué gasta los recursos que le son asignados para ejercer su función de rectoría.
En el año 2013, el MSP destinó alrededor del 60 % de sus recursos para atenciones curativas (45 % para atenciones hospitalarias y 15 % para atenciones ambulatorias), mientras que en los servicios de prevención y salud pública apenas gastó un 3 %. De igual forma, se perciben desproporciones en cuanto al gasto administrativo (13 %), que resultó ser mayor que otras áreas fundamentales, como la provisión de medicamentos a pacientes ambulatorios (8 %) y los servicios de rehabilitación (1 %); incluso más elevado el promedio de la región de América Latina y el Caribe (8 %). (Molina, 2000).
Es obvio que el MSP, contrario a lo establecido en la reforma del año 2001, se dedica sobremanera a la producción directa de servicios de salud. La función de rectoría, que requiere separación de funciones, capacidad de regulación, supervisión de proveedores de salud y gestión de calidad, se ha visto eclipsada.
Una evaluación cualitativa del 2006 resumida en Tristao et al (2012), concerniente a la función rectora del MSP, calificó las áreas de acción con mayores debilidades las correspondientes al análisis de la situación de salud, la formulación de estrategias, políticas, planes y programas de salud y la evaluación del desempeño.
En primer lugar, se requiere de un sistema de monitoreo funcional del desempeño del sistema de salud que genere los indicadores relevantes para la toma de decisiones y monitoreo y evaluación de procesos y resultados. Actualmente existen serias limitaciones en cuanto a la generación de información para la toma oportuna de decisiones, situación que se evidencia en el extenso subrregistro de datos esenciales y la ausencia de un sistema de información gerencial unificado.
En lo que respecta a los servicios personales de salud, aún no hay información confiable y sistemática sobre la producción de servicios de salud por establecimiento prestador que permita un análisis sobre la utilización, morbilidad y mortalidad, costos, fuentes de financiamiento, abastecimiento, eficiencia y otros importantes indicadores, tanto para fines de proveer los servicios como para evaluar la eficiencia productiva de la red a escala nacional.
A pesar de los avances en la normativa de calidad, todavía la capacidad de implementación es tímida; como la cultura de calidad es incipiente, no se aplican todavía los indicadores necesarios ni tampoco existe rendición de cuentas.
Financiamiento
Actualmente, el MSP moviliza mayores recursos que antes de la reforma de 2001 (alrededor de 5.4 veces más); sin embargo, los fondos asignados por el gobierno para financiar el régimen subsidiado y la población no afiliada al Seguro Familiar de Salud (SFS) son todavía insuficientes y el gasto público per cápita en salud en República Dominicana sigue estando por debajo de los demás países de la región con ingresos similares. Por ejemplo, mientras que en los países miembros del SICA, el gasto público en salud, tanto per cápita como por porcentaje del PIB, entre 2007 y 2012, promedió 392 dólares (un 4.4 % del PIB respectivamente), en República Dominicana fue de 237 dólares (un 2.6 % del PIB).
Al año 2012, el gasto público representaba el 50.1 % del gasto total en salud, o un 2.8 % del PIB. En términos per cápita, para el año citado, el gasto en salud fue de 281 dólares (OMS, 2014).
Al parecer, a pesar de que en entre 2008 y 2013 los recursos del régimen contributivo se han casi duplicado (de 33,000 millones de pesos en 2008, pasó a 61,000 millones en 2013), podría ser necesario un aumento del gasto público actual en salud de alrededor de un 34 %, equivalente a $9,115 millones/cápita/año,[1] para lograr la cobertura universal.
Por el lado del gasto privado en salud, un informe del MSP indica que en 2013 ascendió a $67,985.9 millones. De este monto, el aporte obligatorio de los afiliados al Seguro Familiar de Salud (SFS) en el régimen contributivo llegó a $8,362.6 millones, solo para el cuidado de la salud de las personas. En cambio, según estimaciones del experto en temas de salud y seguridad social Arismendi Díaz Santana, los copagos “ilegales” ascendieron a 21,752.0 millones, es decir, 2.6 veces más que la contribución legal. En total, los afiliados pagaron $30,114.6 millones, equivalentes al 51.9 % del costo del SFS (Diario Libre, 2014).
Está de más resaltar que estos cobros crean una fuerte barrera al acceso a los servicios de las familias más pobres.
La provisión de servicios en la red pública
La separación de funciones planteada en la reforma de 2001 todavía no se implementa cabalmente en los proveedores públicos ‒que continúan siendo administrados por el MSP‒ y motivó que a raíz de lo ocurrido en el Hospital Robert Reid el Poder Ejecutivo emitiera un decreto para descentralizar los servicios de salud y crear una estructura organizacional para los servicios regionales de salud. Estos se encargarán de organizar la red de los prestadores de servicios de salud a los distintos niveles de atención.
En la reforma se plantea que el SENASA compre servicios de salud a la red de prestadores públicos a través de la firma de acuerdos de gestión, y a la red de proveedores privados sobre la base de contratos de prestación de servicios. Estos contratos y acuerdos introducirían cierta competencia e incentivos para mejorar la eficiencia de los proveedores, cuyo financiamiento dependería de la venta de servicios (Tristao et al, 2012). En adición, debido a que la oferta estará respondiendo a los beneficios planteados por el Plan de Servicios de Salud (PDSS), las prioridades serán determinadas por las necesidades estimadas en los estudios técnicos que alimentan el PDSS.
Esto no se ha realizado en su totalidad y a trece años de haberse promulgado las leyes 87-01 y 42-01, el MSP y el CNSS no han podido implantar la atención primaria como puerta de entrada a la red de servicios de salud, prolongando de tal modo el viejo modelo de atención que representa un alto costo económico y social para el país. El modelo vigente concentra la mayor parte de las inversiones en el apartado curativo, como muestran las cifras del gasto funcional del MSP, y descuida los servicios preventivos en salud.
De acuerdo con Tristao et al (2012) es posible que los pagos del SENASA solo cubran una proporción muy pequeña de los gastos de los prestadores del primer nivel de atención. Para el segundo y el tercer nivel, los prestadores facturan al SENASA en base a las tarifas que este fija. El resto de los gastos de los prestadores son cubiertos por el MSP, que cubre las necesidades de infraestructura, mantenimiento y recursos humanos en base a los presupuestos históricos de cada entidad.
Todavía los proveedores públicos no cuentan con estatus jurídico o la capacidad técnica para poder celebrar contratos y facturar servicios. Aun así, la autonomía no es suficiente condición para la mejora de los servicios; debe tomarse en cuenta la calidad de la gestión.
Indicadores del sistema de salud
a)Salud materna
De acuerdo con ENDESA (2013), el 99.3 % de las embarazadas que recibe atención profesional durante el embarazo y el parto en un establecimiento de salud es prácticamente universal (98.5 %), indicadores similares a los de países desarrollados. A pesar de estos buenos resultados en acceso a servicios hospitalarios, el país cuenta con una tasa de mortalidad materna de 106 por cada 100,000 nacimientos vivos, tasa que supera en 34 puntos el promedio de 72 registrado en América Latina en 2010.
La contradicción entre el alto nivel de cobertura de las atenciones institucionales y los pobres resultados en la tasa de mortalidad materna evidencia deficiencias en el funcionamiento y calidad de los servicios de salud (Vargas, 2014).
Las principales causas registradas de muertes maternas son: toxemia, hemorragias, complicaciones puerperales (incluida la sepsis puerperal) y abortos. Diferentes evaluaciones sostienen que estas causas son prevenibles y controlables si se dispone de los equipos adecuados y suministros (medicamentos e insumos), si se realiza un seguimiento a los protocolos de intervención y si se cuenta con personal debidamente capacitado.
En 2002, la Comisión Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud (CERSS) estableció que el 93 % de las muertes maternas eran evitables. Entre los principales factores de riesgo identificados asociados a la calidad de la atención estaba el maltrato de las embarazadas.
b)Salud infantil
En República Dominicana, la tasa de mortalidad de niños menores de cinco años marcó una tendencia a la baja durante los años 1990-2012. Según los datos de la ONU (2013), la mortalidad por cada 1,000 niños nacidos vivos pasó de 59.7 % (1990) a 27.1 % en 2012, lo que significó una reducción del 55 %. Estos datos concuerdan con los resultados de la última encuesta ENDESA (2013), que arroja que entre el período 2007-2013, la tasa se redujo de 32 a 27 %. A pesar de este significativo descenso, al año 2015, la tasa de mortalidad de niños menores de cinco años sería de 24.2 %, lo que significa que no se logrará el 4to. Objetivo del Milenio.
Los índices de mortalidad infantil en República Dominicana continúan siendo superiores al promedio regional: en América Latina el porcentaje disminuyó de 53 % en 1990 a 19 % en 2011, una reducción de 64 % (Pérez, 2014).
Las principales causas de muerte neonatal son: síndrome dificultad respiratoria del recién nacido, sepsis bacteriana del recién nacido, hipoxia intrauterina y asfixia perinatal, neumonía congénita, síndrome de aspiración neonatal y prematuridad (MSP, 2013). Los niños que fallecieron en el Robert Reid Cabral, en más de un caso, están vinculados a alguna de las causas señaladas.[2]
Las tres primeras causas son evitables si se cuenta con el personal capacitado e intervenciones eficaces y de bajo costo, enfocadas a mejorar la calidad del control prenatal, la realización del parto limpio y la atención inmediata al recién nacido; elementos que de alguna u otra forma no estuvieron presentes oportunamente durante el notorio fin de semana del Hospital Robert Reid.
Además de las altas tasas de mortalidad materno-infantil, otra señal inequívoca de los problemas de calidad en el sector es el uso masivo que hace la población de los servicios privados pagando de su bolsillo, en lugar de utilizar los servicios de los prestadores públicos a los que tienen derecho. Como muestra, la ENDESA (2013) señala que un 12 % de los más pobres escogía utilizar los proveedores privados para consultas ambulatorias e internarse, a pesar de que tendrán que pagar por estos servicios.
En cuanto al rendimiento de los prestadores públicos de servicios, no existen estudios sistemáticos o publicación de estadísticas confiables y rutinarias sobre producción y utilización de servicios. Por lo pronto, solo existen algunas evidencias de que la infraestructura de prestación se encuentra por lo general sub-utilizada en los municipios periféricos y altamente saturados en los grandes centros urbanos, donde se concentra la atención especializada y de mayor nivel de complejidad (Tristao, 2012).
Todavía más, hay información anecdótica de familiares y personas cercanas a mujeres fallecidas en hospitales públicos durante el proceso de parto, que dan cuenta del tipo de atención que recibió su pariente. Del análisis de los testimonios y relatos sobre esta experiencia en el ámbito hospitalario emergieron dos impresiones centrales: la primera es la atención no oportuna y la segunda, la atención deshumanizada. La atención no oportuna está vinculada a un conjunto de deficiencias de tipo institucional y logístico, donde los familiares y allegados a las mujeres fallecidas experimentaron situaciones de retraso en la atención producto de la falta de personal médico debidamente calificado para dar respuesta a las diversas urgencias, la no disponibilidad de suministros e insumos médicos, instalaciones físicas deterioradas y falta de mobiliario (Montero, 2014a).
La atención deshumanizada se pone en evidencia en aquellos hospitales que enfrentan escasez de personal de salud; el personal que sí asiste presenta alta insatisfacción por el salario que percibe, situación que incentiva el pluriempleo. Por ende, la sobrecarga de pacientes genera situaciones de tensión y estrés al personal de salud, que degenera en malos tratos a pacientes y parientes (Montero, 2014b).
Conclusiones
En resumidas cuentas, lo sucedido en el Robert Reid Cabral es una muestra de que en el actual el sistema de salud existe un problema estructural de fondo, caracterizado por un gran debilitamiento del Ministerio de Salud como organismo rector, el cual se desenvuelve en un modelo de gestión inadecuado, centralizado, con múltiples barreras de acceso y deficiencias en la calidad del servicio; con un personal con deficiente entrenamiento, poco compromiso, con alta desmotivación y desactualizado.
Al evaluar la actual crisis, se concluye que esta no disminuirá hasta tanto no se arribe a un pacto social que además de consignar un aumento gradual del presupuesto de salud, asigne estos recursos según la demanda de los servicios y el desempeño de los establecimientos prestadores, y que augure el fortalecimiento de la capacidad gerencial del MSP, impulsando la culminación del proceso de separación de funciones entre rectoría y prestación de servicios.
Otro paso significativo sería la continuación de la reingeniería del Sistema Nacional de Salud como lo disponen las leyes 42-01 y 87-01, y los diferentes instrumentos de planificación estatal,[3] sobre todo en lo referente a la puesta en funcionamiento del primer nivel de atención, que tiene como funciones primordiales: en primer lugar, extender la esperanza de vida, promoviendo estilos de vida saludables y previniendo los riesgos y enfermedades prematuras; y en segundo lugar, garantizar la afiliación y protección de todos los dominicanos, asegurando costos de los servicios y del Plan Básico de Salud compatibles con la capacidad contributiva del Estado, de las empresas, de los trabajadores y de la población en general.
Referencias
Centro de Estudios Sociales y Demográficos (CESDEM) (2014, octubre). Encuesta Demográfica y de Salud República Dominicana 2013. Santo Domingo, República Dominicana.
Consejo Nacional de Seguridad Social (2014, agosto). Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) - Agosto 2014. Santo Domingo, República Dominicana.
Diario Libre. (2014, 10 de noviembre). Los afiliados al Seguro Familiar de Salud pagaron 2.6 veces más por copagos. Recuperado de http://diariolibre.com
Díaz, A. (2014, 23 de mayo). El avance en la afiliación depende de la Atención Primaria. Acento.com.do. Recuperado de http://acento.com.do
Gaceta Oficial (2001, 10 de marzo).Ley General de Salud, No. 42-01.Santo Domingo, República Dominicana.
Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo. (2010, 10 de noviembre). República Dominicana - Objetivos de Desarrollo del Milenio. Informe de Seguimiento 2010. Santo Domingo, República Dominicana.
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. (2013). Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, SINAVE. Santo Domingo, República Dominicana.
Molina, R. (2000, agosto). Gasto y financiamiento en salud: situación y tendencia. Organización Panamericana de la Salud. Washington, D.C., Estados Unidos de América.
Montero, J.; Arias, M.; Rodríguez, J. (2014, junio). Mujeres que en proceso de dar vida la pierden: estudio cualitativo de la mortalidad materna en República Dominicana. Observatorio Político Dominicano. Santo Domingo, República Dominicana.
Organización Mundial de la Salud. (2014). Base de datos global de gastos en salud. Recuperado de http://www.who.int/health-accounts/ghed/en/
Organización Panamericana de la Salud. (2014). Situación de Salud en las Américas: Indicadores Básicos 2014. Washington, D.C., Estados Unidos de América.
Pérez, J. (2014, 24 de febrero). Reducir la mortalidad de los niños menores de cinco años. Observatorio Político Dominicano (OPD). Recuperado de http://opd.org.do
Pérez-Then, E. (2011). Evaluación de los servicios de atención obstétrica y neonatal en hospitales de segundo y tercer nivel de las regiones 0 y II de la República Dominicana. Santo Domingo, República Dominicana.
Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. (2010). Política social: capacidades y derechos. Vol. I. Santo Domingo, República Dominicana
Tristao, I; Rathe, M; Geidion, U. (2012). La reforma del sistema de salud en la República Dominicana: Nota de políticas. Santo Domingo, República Dominicana.
Vargas, F. (2014, 7 de marzo). Mejorar la salud materna. Observatorio Político Dominicano (OPD). Recuperado de http://opd.org.do
[1] Se toma como base el per cápita que actualmente se paga en el régimen contributivo ($10,032/cápita/año) y se multiplica esta cifra por el total de la población actual (en el supuesto de la cobertura universal).
[2] La comisión oficial formada por orden del presidente Danilo Medina determinó que cuatro de los 11 niños fallecidos en el Hospital Infantil Doctor Robert Reid Cabral se infectaron dentro del centro de salud, otros cuatro murieron a causa de los servicios médicos y hospitalarios deficientes, dos por falta de oxígeno debido a falla de los equipos del hospital, y uno por un mal diagnóstico médico.
[3] Las prioridades gubernamentales de extender la cobertura del SFS a toda la población del régimen subsidiado y consolidar la reforma del sistema de salud, están expresadas en tres documentos fundamentales: el Plan Decenal de Salud 2006-2015, la Estrategia Nacional de Desarrollo 2010-2030 (END) y el Plan Plurianual del Sector Público 2011-2014, que expresa de manera concreta las acciones públicas hasta el año 2014.
